被监管部门“点名”，这款保险产品如何往下走？

“如果今年还能参保的话，我们还是会购买的。”家住北京的邓先生对《财经国家周刊》记者表示，去年他为全家购买了“北京普惠健康保”，保费为每人每年195元，保障期限为2022年1月1日至12月31日。

邓先生的妻子曾经患有乳腺癌，普通商业保险中，邓太太属于罹患特定既往症，不可以投保，“北京普惠健康保”为她解决了投保难题。

“北京普惠健康保”是惠民保的一种。作为社商融合型业务，惠民保是地方政府牵头、保险公司承保的商业保险，是社会医疗保险、商业健康保险紧密结合的一种创新普惠金融产品。近年来，惠民保在全国多地迅速铺开并受到追捧。

不过，惠民保也带来了较大的赔付压力。尤其是今年多地将惠民保迭代升级，实现了“加量不加价”，投保范围、免赔额、保障责任等都进一步被调整优化。由此也引发业内的进一步担忧：本来就已承压的惠民保，升级以后会不会不好投了？

参保人数近1亿

自2015年深圳市试点推出第一款惠民保类产品后，如今市场上已经有上百种惠民保产品。其中，多地惠民保已经或即将经历一个完整保单周期，有的投保人经历了理赔。

中国卫生信息与健康医疗大数据学会健康保险工作委员会等机构发布的《“惠民保”发展模式研究报告》（下称《报告》）显示，截至去年三季度末，有58家保险机构在27个省份参与了超过100个惠民保项目，总参保人数超过7000万。另据估算，截至2021年底，全国惠民保累计参保人数近1亿人。

某商业保险公司高管介绍，惠民保是衔接基本医保的补充医疗保险，为维持运营会设置一定的免赔额和有限的责任范围，不能与普通商业保险的保障范围进行比较。

《报告》显示，惠民保产品的作用主要体现在对于高额医疗费用的补偿上，医疗费用越高，保障能力越强。

邓先生介绍，有的乳腺癌患者需要采用靶向药复制治疗残余病灶，“北京普惠健康保”扣除4万元免赔额，剩余治疗费用按30%报销，帮助病患家庭分担了部分费用。

市民池先生也介绍，他正在用的靶向药费用每年近40万元。首先基本医保承担了一半费用，再经过城镇职工大病二次报销，剩余费用经过“北京普惠健康保”三次报销，自己最终负担仅需6万元左右。

“北京普惠健康保”近期披露的数据显示，自2022年1月1日理赔工作启动以来，最大赔付金额为11万元，最大赔付年龄89岁，既往症患者异地就医赔付近7万元，减轻了北京市民大额医疗支出带来的经济负担。

据了解，今年以来，多地还对惠民保产品进行迭代升级，朝着更加惠民的方向迈进。

比如，今年5月6日，2022年度“惠蓉保”上线，这是该项目落地成都的第三年。新惠蓉保保费依旧是59元/年，最高报销100万元，同时其进行了多方面的升级。

又比如，“广州惠民保”升级版扩大了参保人群，在广州市居住30天以上的异地医保参保人也能参保；“春城惠民保”和“常州惠民保”均降低了免赔额；另有多地惠民保增加了特药种类等等。

银保监会曾预判经营风险

惠民保的普惠性越发凸显，无疑是市场利好。不过，由于惠民保的保费对所有参保人一视同仁，带病体人群及老年人更倾向于优先投保，健康人群的投保意愿相对有限。

这也引发保险业界进一步担忧：随着老年人和带病体越来越多参与，此举易产生逆向选择，长此以往因赔付压力增加，导致产品无法持续运作。

所谓的逆向选择是指，保险产品如果对参保者不分健康状况统一收费，则产品对重病患者的价值较对健康人群高得多。那么，健康人群趋于不再投保。为了保本，保险公司则只能提高保费。

今年年初，银保监会下发《关于印发商业健康保险发展问题和建议报告的通知》，就曾“点名”惠民保，预判它的经营风险：

“该类业务由于不进行核保、统一费率、产品大都为短期险，可能因为参保人逆选择导致项目不可持续，同时部分地方政府部门还设置了业务最低赔付水平要求，险企很可能出现亏损，降低后续参与积极性。”

此外，银保监会政策研究局相关负责人也曾公开表示，整体而言，目前大多数城市定制型医疗保险项目还处于启动阶段，还未经历完整的保险期间。

这位负责人认为，这一业务赔付率受项目赔付条件设置、当地基本医保政策和参保率影响较大，目前赔付风险暴露尚不充分，不排除部分地区将来可能还会出现亏损。

本刊记者调研发现，由于目前险企承保周期短、经验不足，各地惠民保赔付差异大，呈分化态势。

首先是部分地方的惠民保赔付率高企。

以上海地区的“沪惠保”为例，2021年度的首年，“沪惠保”投保人数达739万人，其参保率为38.5%。

这意味着，在基本医保参保人数约1900万的上海，不到3人中就有1人投保了“沪惠保”。

如果按照115元/年的保费价格，“沪惠保”累计保费收入约8.5亿元。其在起效2个月、4个月、6个月和8个月时，发布了四次理赔数据，累计赔付金额分别为1.28亿元、2.2亿元、3.78亿元、5.24亿元。

而截至赔付启动8个月时，“沪惠保”赔付人次近9万人，平均每天赔款215.7万元，单案件最高金额58.7万元，个人累计赔付最高金额近70万元。

面对高企的赔付率，有保险公司高管表示，惠民保的保障对象主要为重大疾病患者，一旦开始理赔，会根据治疗进程持续申请，险企资金面临极大压力。

在“沪惠保”大热的同时，许多城市的惠民保参保率、赔付率却显得相当不足，甚至个别地区的初代惠民保产品已不见踪影。

比如，兰州“金城·惠医保”2021年5月投保完成，投保55万人，按69元价格计算保费收入约3800万元，但截至去年7月底，达到赔付标准案件仅146件，赔付金额100多万元。

面对赔付差异，上海市卫生和健康发展研究中心卫生系统绩效评价研究室主任王力男解释：“这是因为部分产品在精算中过于保守，赔付率低、获得感差易导致脱保。”

怎么持续下去

随着越来越多的产品进入到下一个承保周期，惠民保如何才能实现可持续运营？这一问题受到业内人士普遍关注。

保险公司作为承保主体，惠民保的保费及保障内容需要基于年度赔付情况及医疗保障情况重新测算。对此《报告》建议，在数据方面，险企不仅要对历史静态数据进行挖掘分析，也要整合自身的数据以及非医保患者数据，为精准定价和产品设计提供科学费率。

《报告》还认为，险企要精细化运营，服务流程应当与医保衔接，推动一体化结算模式。险企还要充分依托政府及相关部门的组织能力，了解民众需求痛点，激发健康保障需求，同时积极引入商保目录，协同各方增强与医药、健管等公司议价能力，控制超赔风险。

对于赔付率的问题，不少专家认为，保险基于大数法则，只有“池子”够大，风险分散才更有效。为此，应保证惠民保的参保率。

中国社科院世界社保研究中心主任郑秉文发现，开通个人账户的地区，参保率较高，没有开通的地区参保率就比较低。他建议，应加大对惠民保的政策支持力度，允许和鼓励使用职工医保个人账户支付保费，提高参保率。

对于惠民保在各地“自下而上”的探索形态千差万别，效果参差不齐的问题。武汉大学全球健康研究中心主任毛宗福认为，对于这类民生领域创新业务，应坚持审慎包容促发展态度，借鉴新型农村合作医疗、药品集中带量采购等方面经验，既要鼓励地方“先行先试”有序，又要注重从顶层设计宏观政策引导，规范各方行为，避免“一哄而上”又“一哄而散”，过度过多“弯道折腾”。