麻辣未闻

一份原本为孩子健康考虑购买的重疾险，却在关键时刻“落了空”。

据媒体报道，浙江省杭州市的雷女士几年前在太平洋人寿保险股份有限公司杭州市萧山支公司（以下简称“太平洋保险杭州萧山支公司”）为孩子购买了一份人身保险，其中包括重疾险。然而，在孩子患大病后雷女士向保险公司申请理赔，却遭到了拒赔。

对于该事件中的争议，多位业内人士表示，雷女士与太平洋保险杭州萧山支公司签订的合同中或存在不合理条款。

孩子患大病申请重疾险理赔遭拒

据媒体报道，2016年，雷女士在太平洋保险杭州萧山支公司为3岁的孩子购买了一份人身保险，合同包括一项少儿超能保两全保险、附加少儿超能宝重大疾病保险，保险终期到2046年9月29日止。

2020年，孩子被检出患有“肺大疱”，呼吸不畅，甚至无法走路。根据重庆医科大学附属儿童医院的出院诊断，雷女士的孩子存在几方面问题：“1．右侧包裹性胸腔积液；2．双侧自发性气胸；3．左侧腹股沟疝；4．低蛋白血症。”

然而，据此申请重疾险赔付的雷女士，却被太平洋保险杭州萧山支公司以未达重疾标准为由拒绝理赔。

雷女士介绍称，在其签订的保险合同适用的重大疾病列表里，有一项终末期肺病，指患有终末期肺病而出现慢性呼吸功能衰竭，须满足下列全部条件：“1．肺功能测试其FEV1持续低于1升；2．病人血氧不足必须持续地进行输氧治疗；3．动脉血气分析氧分压等于或低于55mmHg；4．休息时出现呼吸困难。”

一位保险行业资深人士向未来网记者表示，该事件中的重疾险能否理赔，主要依据还是保险合同。“保险合同中对于重疾险都有明确的条款说明，并不是生病了花了很多钱就属于重疾。通常情况下，满足条款的都可以申请理赔，但也会出现投保人处于接近理赔的边缘，这种情况就要看保险公司了，每家保险公司对于重疾险的界定标准不同，有的会稍微宽松一点。”

随后，记者多次拨打了太平洋保险杭州萧山支公司的电话，相关工作人员回应称，不便接受采访，将由上级工作人员予以回应。11月24日上午，太平洋保险杭州中心支公司的张经理回复记者称，雷女士孩子的疾病情况的确不符合其投保的重疾险标准，现已与雷女士达成一致，为其做了退保处理。

业内人士：或存在不合理条款

对于雷女士的上述遭遇，多位业内人士表示，双方的争议主要集中在对保险合同中重大疾病的定义及衡量标准问题。

浙江省人民医院儿科主任医师朱海峤在接受未来网记者采访时表示，从雷女士的叙述来看，孩子7岁被检出了“肺大疱”，此后又被检出患有“包裹性胸腔积液”和“自发性气胸”。“这些疾病从医学的角度来说，不能说不是大病，处理不好，也可能会有生命危险。”

朱海峤认为，依据太平洋保险杭州萧山支公司与雷女士签订的保险合同，其中关于“终末期肺病”的诊断标准非常苛刻，须同时满足肺功能测试、输氧治疗等四项要求。“‘终末期肺病’指的是一种严重的肺病，会导致慢性呼吸功能衰竭，几乎达到濒死的状态。而即便这种状态下的病人要想同时满足上述四项要求，也是比较困难的。以此来看，该事件中保险公司关于重疾险里“终末期肺病”的认定，完全是不平等的，并没有诚意想为投保人理赔。”

此外，多位业内人士也向记者表示，双方签订的保险合同中或存在不合理条款。

北京璐祥民嘉律师事务所主任律师张志刚在接受未来网记者采访时表示，结合该事件中双方签订的保险合同，对于保险适用的“终末期肺病”须同时满足四项要求。从条款的实质内容看，在不满足四项要求的情况下，保险公司不负担理赔义务，故该条款是减轻或免除保险人责任，或加重了投保人责任条款的免责条款。

张志刚指出，结合疾病理赔适用条件所用医疗术语的专业性，保险公司在合同签订时应对相应条款履行必要的介绍义务。如未履行相应义务则该限制条款无效，在保险公司仍拒绝理赔的情况下，被保险人、受益人可向当地保险业协会、银保监会、中国人民银行或其他金融监督管理机构进行投诉。

北京海润天睿（上海）律师事务所律师刘向坡也向未来网记者表示，保险纠纷之所以频现，有多种原因，较为常见的是保险公司利用其优势地位，在保险合同中约定不公平、不合理条款或理赔时没有尽到诚信服务的义务，过于“抠字眼”。

刘向坡表示，同时，一些保单纠纷还在于普通投保人对保险的认知不够，在保险公司一味地推销而不作充分提示和说明的情况下，导致投保人“稀里糊涂”购买，事后“想当然”理赔。“该案例也向普通消费者作出提示，在购买保险前，应花更多时间了解或请教相关专业人士，理清保险合同的相关条款，避免‘踩雷’。”

来源 | 未来网 记者 凌萌

审校 | 睿智

终审 | 宋广辉